Главная > Применение > Гинекология > Вагинальная гистерэктомияВагинальная гистерэктомия Безболезненная радикальная вагинальная гистерэктомия с помощью электрокоагуляционного инструмента ERBE BiClamp.
Гистерэктомия, или удаление матки, относится к числу часто применяемых в гинекологии операций. Например, только во Франции в год проводится около 70 тысяч операций гистерэктомии.
Одним из наиболее распространенных показаний к проведению гистерэктомии является маточное кровотечение, не поддающееся терапевтическому лечению. В гинекологии известны многочисленные альтернативные, в том числе новые, методы терапевтического воздействия, например выскабливание, термическая девитализация эндометрия или подавление кровотечения с помощью гормональных средств, эффективность которых, однако, неудовлетворительна из-за различных временных ограничений или нежелательных побочных эффектов. Поэтому число проводимых в настоящее время операций гистерэктомии практически не уменьшается.
Представлена новая методика операции гистерэктомии, позволяющая значительно снизить уровень послеоперационных болей благодаря оригинальному сочетанию некоторых известных медико-хирургических мероприятий с применением новой операционной техники, а именно:
- Оперативное вмешательство проводится путем вагинального доступа.
- Гистерэктомия осуществляется с помощью нового биполярного электрокоагуляционого инструмента BiClamp, предложенного фирмой Erbe Elektromedizin; метод биполярной коагуляции при подобных операциях ранее никогда не использовался и обладает, таким образом, абсолютной новизной.
- Общий наркоз сочетается с необходимой местной анестезией.
Применение предоперационной местной анестезии в дополнение к общему наркозу позволяет смягчить послеоперационные боли.
Для местной анестезии требуются всего 2 шприца на 20 мл наропина. Добавление клонидина (в отношении 1 у/кг) позволяет продлить анальгетическое действие обезболивающего средства на период продолжительностью не менее 12 часов.
Перед операцией проводят пудендальную анестезию и парацервикальную блокаду.
Подготовка к гистерэктомии.
Сначала вагинальным путем определяют положение седалищной Spina ischiadica и тем самым Nervus pudendus. Большим пальцем обозначают ближайший участок кожного покрова для более точной ориентации при чрескожной инъекции раствора наропина.
Раствор инъецируется с двух сторон в область Spina ischiadica и заполняет таким образом все анестезируемое пространство в зоне Nervus pudendus. С каждой стороны впрыскивается по 10 мл раствора наропина.
Во Франции только 40 % всех операций гистерэктомии проводится путем вагинального доступа, хотя эта техника имеет несомненные преимущества.
Вагинальное вмешательство явилось бы, между тем, оптимальным решением в 80 % всех случаев обращения по поводу операции гистерэктомии.
Во время операции пациентка находится в положении камнесечения.
  
Оперирующему хирургу помогают два ассистента.
Хирург завершает местную анестезию парацервикальной блокадой за счет инъекции двух порций наропина по 10 мл каждая, в положениях на 7 и 5 часов.
Дополнительно проводится орошение свода влагалища слабым раствором адреналина для создания бескровного операционного поля.
Вместо 30 инструментов, обычно используемых при операциях гистерэктомии, для проведения операции по новому методу требуются только набор влагалищных зеркал и следующие пять инструментов:
- Пулевые щипцы.
- Ножницы.
- Пинцет.
- Скальпель.
- Иглодержатель для получения единственного шва, необходимого при операциях по предлагаемому методу.
Биполярный ток подается от разработанной фирмой ERBE высокочастотной электрохирургической VIO-системы через биполярный зажим BiClamp (разновидность “зажима Фора”), используемый в качестве электрокоагуляционного инструмента.
Благодаря этой технике можно отказаться от использования обычных лигатур.
Применение электрокоагуляционного инструмента BiClamp обеспечивает быстрое и безопасное проведение операции и позволяет, помимо этого, значительно уменьшить расход шовного материала.
Операция.
 Вокруг шейки матки выполняют кольцевой разрез, затем открывают передний свод влагалища и мобилизуют мочевой пузырь.
 В заключение рассекают заднюю стенку влагалища и вскрывают дугласово пространство. Самофиксирующееся влагалищное зеркало сохраняет операционное поле открытым.
Зажимом BiClamp захватывают крестцово-маточную связку, точно так же, как это делается с помощью зажима Фора. Коагуляция ткани производится биполярным ВЧ-током без карбонизации.
Удаляется правый параметрий:
Ткань подвергается прицельной коагуляции и переокрашивается в белый цвет.
Ток и напряжение автоматически дозируются VIO-системой.
Появление токов утечки и возникновение случайных термических некрозов практически исключено.
Функция “Автостоп” автоматически деактивирует систему при достижении оптимального результата коагуляции.
Рассечение ткани необходимо выполнить теперь только в середине зоны коагуляции.
На этой стадии производится удаление левого параметрия.
Работа с биполярным электрокоагуляционным зажимом BiClamp несложна и вполне безопасна. К тому же операция гистерэктомии с помощью многоразового инструмента BiClamp занимает гораздо меньше времени, чем при использовании традиционной хирургической техники.
Следует в особенности отметить, что применение нового метода позволяет исключить кровотечения из матки, так как после проведения биполярной коагуляции обратный ток крови из матки полностью блокируется.
Операционное поле остаётся сухим и свободным от крови.
По мере удаления крестцово-маточных связок, кардинальных связок и сосудов маточного кровоснабжения матка все больше опускается книзу.
При необходимости могут быть удалены и придатки.
Схематическое изображение хода операции гистерэктомии.
Матку слегка отклоняют вперёд.
Накладывают зажим BiClamp на выходы придатка и выполняют коагуляцию обширной поверхности ткани.
Благодаря применению биполярного зажима BiClamp удаётся избежать излишней травматизации ткани, характерной для оперативных вмешательств с использованием традиционных методик.
В ряде случаев целесообразно выполнять коагуляцию в два приёма, коагулируя сначала один, а затем другой, расположенный рядом с первым участок ткани, чтобы таким способом увеличить общую площадь коагуляции.
Техника двух шаговой коагуляции повышает надёжность закрытия сосудов.
При классическом гемостазе возникают повреждения ткани , осуществляемом путём захвата сосудов с помощью зажима, их рассечения и последующего наложения лигатур.
Для рассасывания образующихся затем областей некроза требуется длительное время – от нескольких дней до нескольких недель, а неизбежный в этом случае фагоцитоз сопровождается воспалительными процессами и болевыми явлениями.
Помимо этого возникают и болезненные “тянущие” напряжения.
При тщательном осмотре удалённой матки можно увидеть «пергаментные» поверхности коагуляции и полностью закрытые кровеносные сосуды.
Далее производится повторная проверка области операции на отсутствие крови, причём возможные небольшие кровотечения останавливают с помощью биполярного пинцета.
  
Описанная выше простая, надёжная и не требующая большой затраты времени техника гистерэктомии может применяться и в тяжёлых случаях, напр. при более крупных размерах и низкой мобильности матки.
|