Флебология.

Экстракция несостоятельной большой подкожной вены (Vena saphena magna) при помощи зонда с закрепленной на его конце головкой является стандартным методом хирургии варикозно-расширенных вен. Недостатки этой традиционной хирургической техники в флебологии выражаются в повреждении нервов, образовании обширных гематом и необходимости второго дистального кожного разреза.

В середине 80-х гг. французский флеболог Р.Миллере (R.Milleret) разработал метод криостриппинга, или криоэкстракции, позволивший преодолеть все указанные недостатки. В 1989 г. появились первые публикации с сообщениями об успешном применении нового метода.

За прошедшее время многие хирурги - флебологи сумели освоить этот эффективный и вместе с тем простой метод, обеспечивающий высокий процент успеха лечения, хороший косметический результат и сокращение продолжительности операции.

Метод криостриппинга используется для удаления варикозно-расширенной большой подкожной вены (Vena saphena magna), а также малой подкожной вены (Vena saphena parva) и эктатических коллатеральных ветвей.

Анестизия.
Оперативное вмешательство проводится, как правило, при местном обезболивании. Хороший анестезирующий эффект дает блокада бедренного нерва, в последнее время применяется тумесцентная местная анестезия с подкожным впрыскиванием сильно разбавленных растворов адреналинсодержащих анестетиков. При этом благодаря сужению сосудов уменьшаются подкожные кровоизлияния.

Особенно эффективен и к тому же почти безболезнен метод подкожной инфузионной анестезии, осуществляемый с помощью специальной автоматической инфузионной системы.

Действия хирурга в процессе удаления варинозно-расширенных вен с помощью криозонда.

После выполнения разреза криозонд вводят в просвет вскрытой вены и, в случае операции на Vena saphena magna, продвигают его эндолюминально (внутри венного просвета) вплоть до проксимального участка голени, а при работе с Vena saphena parva - вплоть до дистального конца варикозного сегмента. При этом зонд удерживают не за рукоятку, а за стержень. Другой рукой хирург направляет головку зонда вдоль вены, чрескожно пальпируя это продвижение пальцами, и доводит её до пораженного сегмента больной вены. При экстракции Vena saphena magna нога пациента должна быть слегка согнута в колене и отклонена наружу, что облегчает преодоление критического приколенного участка. Для выполнения описываемой операции обычно достаточен один проксимальный разрез.
При неполном или рецидивном варикозе нередко предпочитают начать операцию с мини-разреза в области колена, имея в виду дальнейшую ретроградную экстракцию. Дополнительный контрразрез при этом обычно не делают. Положение зонда в системе поверхностных вен определяют пальпацией.

Установив зонд в нужном положении, хирург - флеболог активирует ножной выключатель, инициируя процесс глубокого охлаждения. Под действием закиси азота головка зонда охлаждается до температуры -85 °С. При этом вена примерзает к зонду благодаря эффекту криоадгезии. Процесс примораживания продолжается примерно в течение 3 сек, после чего оперирующий хирург быстрым рывком на себя отрывает вену дистальнее криозонда и затем вытягивает её со скоростью около 2 см/сек.
При этом коней вены инвагинирует, т.е. протягивается через собственный просвет. Через каждые 3-4 сек делают короткую паузу продолжительностью около 1 сек, чтобы венный сегмент не отделился от зонда в случае размораживания последнего. Если под кожей обозначаются контуры коллатеральных (обходных) ветвей, следует приостановить процесс стриппинга на 1-2 сек, чтобы после остановки кровотечения наряду с основной веной экстрагировать и часть коллатеральных сегментов.

Если в процессе экстракции вена обрывается или отделяется от зонда, необходимо вновь продвинуть оттаявший зонд вперед и повторить примораживание для повторного выполнения стриппинга. На последнем участке длиной 8-10 см можно извлекать вену без остановок, чтобы исключить примораживание вблизи места разреза (т.е. вблизи выхода). В течение всей процедуры ножной выключатель должен оставаться активированным, чтобы подача холода не прерывалась.
Возникающий под воздействием холода спазм исключает образование гематом на всем протяжении вены и способствует тромботическому закрытию венного просвета, что весьма важно для получения хорошего косметического постоперативного результата.

Эндолюминальное продвижение криозонда
к варикозному узлу.








Рывком на себя отрывают вену и вытягивают её эндолюминально в обратном направлении.

Вена примораживается к зонду снаружи за счет эффекта криоадгезии.








 ...после чего её отрывают рывком, как при эндолюминальном стриппинге.

При работе с обычным жестким криозондом интралюминальное продвижение зонда в приколенной области затруднено. В связи с физиологически обусловленными изгибами Vena saphena magna зонд постоянно попадает в коллатеральные (обходные) ветви. При сильной извилистости вены нередко не удается продвинуть зонд до дистального конца варикозного сегмента.

Новый криозонд, предложенный проф. Х.Брейнингером (Университетская клиника, г.Тюбинген), без затруднений вводится в разрез вены, после чего хирург может легко продвинуть его до дистального конца вены. Особенность оригинальной конструкции криозонда Брейнингера состоит в том, что обычный жесткий стержень имеет гибкий наконечник, позволяющий без труда преодолевать анатомически обусловленные изгибы вены при продвижении зонда. На рисунке справа хорошо видно, как гибкий наконечник приспосабливается к форме изгиба вены, облегчая работу хирурга.

Применение нового криозонда позволило не только оптимизировать процесс удаления склерозированных вен, но и повысить эффективность стриппинга разветвленных вен. В случае неполной экстракции можно повторить процедуру и удалить все остатки.

Варикозные узлы коллатеральных (обходных) ветвей зондируют интралюминально, как при стриппинге Vena saphena magna, или удаляют экстралюминально. Техника операции зависит при этом от величины и формы варикозных узлов. Место разреза выбирают таким образом, чтобы иметь возможность работать в пределах всего варикозного сегмента в радиусе до 150 мм. Благодаря такому подходу удается значительно уменьшить число необходимых разрезов. В распоряжении хирурга имеется набор различных зондов диаметром от 1,5 до 2 мм и длиной до 200 мм.

При экстралюминальной экстракции зонд ведут вдоль венного сегмента и примораживают вену к зонду в течение 1-1,5 сек непосредственно перед началом процедуры стриппинга. При извлечении зонда вместе с ним экстрагируется и примороженный венный сегмент, причем система генерации и подачи холода остается активированной в течение всей процедуры.

• Хорошие косметические результаты благодаря почти полному исключению гематом и минимальному числу кожных разрезов.

• Возможность рецидивного применения (Если в процессе стриппинга происходит периферический обрыв вены, можно повторно ввести зонд через проксимальный разрез.
• Снижение риска повреждения нервов.
• Криостриппинг является единственным эффективным способом удаления склерозированных вен.
• Сокращение продолжительности операции (примерно на 50 %).
• Экономичность.